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2013年1月30日 (水)

研究発表 「  Risk management & manual  」 ②

                   研究発表 「  Risk management  &   manual  」 ①

リスクの種類のところで
 
 説明を 省いちゃいましたけど

「誤嚥」での 注意点として

 食事中に 発作を起こしてしまったとか 嚥下等に難があるからって 刻み食にして

 それで 安心だろうと思い込んでいたら 丸呑みして 喉つまりを 起こしてしまうとか

 思い込みには 十分 気を付けてください

日頃から これで 良いのだろうかと云う 疑問を 持って

 常に 改善を 考えることが 大切だと 思います

あと

「異食」だって 色々と 考えられますからね

 聞いた話しなんですけど

 昔  先輩が・・・ 亀田さんの話しなんですけど

 畳の上に いつもの格好で そう 右足を立ててね
                                           
よぎ
 座ってたんですって そしたら 一匹のクモが すすす~って 目の前を 過ったら

 

すっと つかまえて 食べちゃったんですって ははは


 誰でしたっけ?

 カニ甲羅揚げの 殻を 食べちゃった人

 ま~ 食べられるもんなら まだ いいですけどね
 
 ぶ~すけは 前回 発泡スチロール 食いちぎって 食っちゃったしね~


 それと 「誤薬」

 

今は 行政も うるさくってね~  誤薬事故を 起こした場合 

 事故報告書 提出しなければなりませんからね

 常日頃から 気をつけてはいると 思いますけど

 再度 心を 引き締めて お願いいたします

 職員が 十分 注意していても 利用者自身の勘違いがあったりしますし

 注意しているつもりでも うっかりや ぼんやり 思い込みってのがありますからね

 この辺については 次から 詳しく触れたいと思います

人のやることですからね

 100% 失敗を 無くするなんて 難しいかもしれません

ヒューマンエラーって 言うんですけど

 それを 説明するのに 「スキーマ」って 言葉を 覚えてください

読みますね・・・

スキーマとは

 「記憶として蓄積される知識の体系的な枠組み」 と 言われている

野球選手などは

飛んできたボールを いちいち立ち止まって 確認し 計算してから

姿勢を 調整していては試合になりません。 

 瞬時に反応し 打球を捕捉します

その一連の動きがスキーマとして体得されているということです

車の運転も 順番は異なるでしょうが 

    シートベルト・エンジン始動・ミラー確認・ウィンカー

アクセルを踏む これら一連の流れも スキーマです

 スキーマは更に 上位のスキーマと統合されます

車の運転をして「旅行に行くこと」「仕事に行くこと」を 

   上位のスキーマとして仮定すると

運転するという手順は同じでも その前後の手順が 変わります

 旅行であれば 通勤バッグではなく 旅行鞄を持つことになり

家を出る時は 靴を履く カギを掛けるという 手順もほぼ 習慣化されていますが

 旅行に行こうとして うっかり 職場の方向へ走っていたとか 

席替えしたのに うっかり元の席に 着こうとするとか

 習慣的に自動化されているので こういった エラーが起こるのです

つまり 手慣れたはずの 支援の中での 思わぬ動きは 

 人が本来持っている 動作の特性によるところが多いのです


ね~ こういう時って ありますよね

 続いて 

仕事と人の特性についてですが

 人は 錯覚を起こすことがあります

例えば ある利用者の服薬を手にしたまま 他の利用者に呼ばれて行ったとき

 その薬が その人のものだと錯覚するなどです

また 人には 思い込みがあります

 普段 胃腸の弱い利用者が 腹痛を訴えているときに

「いつもの不調だろう」と対応しなかったら 盲腸であったとか

それと 都合の良い ストーリーを組み立てる 傾向もあります

 また 忘れることも 人の特性です

ある仕事をやろうとしたときに 電話が掛かってきて対応したら

 予定していた仕事のことを忘れるといったことです

このようなことで リスクが 発生する余地があるのです

また 人が一度に処理できる情報量には 限界があると言われています

 つまり一度にこなすことのできる 仕事量には限界があると同時に

それぞれの仕事に対する 集中力や 注意力には 限界があるということです

 一般的に いっときに 多くの仕事を こなそうとすれば

エラーが起こりやすくなると考えられます 

 そのことが リスクにつながるのです


以上を 踏まえて まとめますと


1・注意力には量的な限界がある

2・継続して注意力を持続することは難しい

3・注意力には志向性がある(他のことが目に入らなくなる)

4・多方面に注意を振り向ければ注意力は薄くなる


 これら 4点を 理解して 仕事を組み立てれば 

   リスクは 軽減されるということですね

具体的にすると

○ 集中力や注意力を必要とする業務を同じ時間帯に重ねない

○ 作業の分担を工夫する

○ 指示確認によって 注意力を覚醒する

○ 視覚・聴覚・触覚を活用することで 注意力を強化する


例えば

 利用者と手に持った服薬を 見比べながら 利用者と視線を合わせながら

 利用者の名前を呼んで確認する といった手順ですね

 名前を呼ぶことで 利用者の協力を 得られますしね  

皆さん ぜひ 実践してくださいね


 to be continued

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コメント

なーるほど!

私は、モノ作り現場を持つ事業所に勤めていましたので
「危険予知」や、ミスは無くならない事を前提に〜って
耳にタコ状態で安全訓示を聞かされました。
これが『対: 人』となると、もっと!ですね

そう言えば、今はでもフルネームで呼ばれますね。

カブさんの講習、とても判り易いです〜
職種に縁の無い、1受講生にも

なるほど~~
勉強になるです~~
確かに、何かやりに行く途中で、電話とか
鳴ると、何をしにいっていたか忘れて
別のことをはじめることって、しょっちゅだよ~~~(^_^;)
まあ、わたいのやってることは、ほとんどヒトに
害のないことじゃから、いいんじゃが(#^.^#)

けめさん どうも~
これは 内部の研究発表なんで 稚拙で お恥ずかしい限りです

 リスクマネジメント・レポートっていう 様式を作ったんですけど
自分に原因があると なかなか 表には出づらいんですよね
 誰しも 失敗しうることだから
小さい事故から どんどん レポートを提出してくださいって 風潮も作らなきゃならない
 それで このような 機会を設けたんです (*゚▽゚)ノ

ちゃちゃさん どうも~
ちゃちゃさんの スキーマは 箱から お菓子を取り出す 並べて 写真を撮る
 袋を割いて 中身を出す 再度 写真に撮る お腹に入れる
こんな 感じですかね ψ(`∇´)ψ

見てたぬあ~~

私もちゃちゃさんと 同じです~~~(^-^;
すーぐ 何しに そこに行ったのか 忘れて…
一度 机に戻って 思い出す
と いったことは しょっちゅうです~~~。
私の場合 効率よく仕事するために、
今することをしつつ次の段取りを 考えるクセが ついちゃってて…
せっかく組み立てた 今やってる手順が 飛んじゃうことが 多いです~
カブさんの仕事は ミスしたから やり直そう~じゃダメですもんね~。
過信をしないことと 注意喚起が 必要と いうことですね~。
これは…誰しもが 不意の事故を防ぐために必要ですよね!
たまに 自分に言い聞かせとかんといかんね~(。・w・。 )

ミーシャさん どうも~
 んっ? ちゃちゃさん なんか しゃべってる?

仕事の段取り 本末転倒になっちゃうよね
 オイラは ひたすら to do メモ 書きまくってますよ

最近は 仕事量が 減ったから そうでもないけど
 
 最初 主任を やらされた時は 地獄のような 仕事量でしたからね (゚ー゚)

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