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2013年2月 2日 (土)

研究発表 「  Risk management & manual  」 ③

                    研究発表 「  Risk management  &   manual  」 ①

                    研究発表 「  Risk management  &   manual  」 ②

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「注意力には 量的な 限界がある」って言われてるからって

 自分で 限界は 決めないでくださいよ

人は 楽な方 楽な方

 水は 低い方 低い方に 流れる 

行わないことで リスクの発生は 軽減するんでしょうけど・・

 今度は 別な リスクが 発生しますからね!

それについては 後ほど 説明させていただきます

 

それでは 次に 人と集団の特性についてですが


集団の中で 人は 他のメンバーを頼り 

 誰かが やってくれるだろう・とか 他に 合わせる傾向があると言われます

これは 人と違うことは 言い出しにくいってことも あるんでしょうか?

 互いの仕事を 確認し合うことは リスクの軽減に 役に立つんですが

相手に 間違いがあっても 指摘しにくいのが 普通なんですね

 特に 上司や 先輩には 言い難いってことありますよね

 そこで 素直に 意見交換が出来る雰囲気 

そのような 職場が 理想ですね

チーム内の 連絡会や 引き継ぎで 充分に コミュニケーションをとって

 確認することは リスク軽減に 効果的なんです

それと チームワークですね

 支援する人間が 多くても 少なくても 事故は 起きる時には 起きてしまいます

しかし だからと云って 支援する職員が 少なくても良いとは云えません

 支援する人間が 多ければ 見守る眼が 多くなるだけでなく

より 質の高い サービスを提供できる ポテンシャルが高くなるということです

 そして 質の高いサービスができれば リスクは減少すると 考えられるからです

何より 万一 事故が発生した場合でも 

 対応が適切に行われる可能性が 高くなるのです

それから

 完璧な 人間なんて 存在しませんから

ヒューマンエラーというのは 避けられないかもしれませんし

 ルール違反を どう 抑止していくかも 課題ですね

エラーの種類としては 2つあると 言われています

 ミスティク これは  判断ミス・動作の意図そのものが 間違っているものです

それと スリップ これは 動作ミス・意図したとおりに動作ができないことですね

 医療分野に 例えると

ミスティクは 患者を間違えて手術をする例

スリップは 手術中に手が滑って患部を傷つけるようと いったことです

 そのような エラーが起きないように

物理的な対策 フールプルーフ(fool proof) を とることも 重要です

 フールプルーフとは 操作ミスや故障が発生したときでも 

災害が起こらないように設計されていること 

誰にでも安全に扱えることと 言われてます

 例えば

ギアをパーキングエリアに 入れとかないと エンジンが 掛からないだとか

 フタを 閉めないと 回転しない 洗濯機

乳幼児が 飲み込まないように ボトルとキャップが 一体化してるとかですね


 果たして 原子力発電所は この点について

     どこまで 考えて設計されてるんでしょうね

事実 想定外の 地震の規模だったけど

 津波については 10m以上のは 予測されてたんでしょっ

何年前か 忘れたけど 国会で 指摘されてて

 それでも 対策しなかった 結果じゃないの? 

ま~ ここで 怒ったって 始まんないけどさ

話しを 戻しますけど

 それで 仮に エラーが起きたとして

重篤な結果にならない対策 フェイルセーフ(fail safe) って言うんだけど

 これは あるシステムが故障を 起こした際 安全を保障し 

   その 回復・代替のために  用意される装置 サブシステムのことです

 記憶に 新しいところでは

エレベーター事故ですよね

 誤動作しても 別な ブレーキングシステムを 取り付けとけば 

事故は 起きなかったのにね
 
 これは 指導されてたって話しでさ それを 放置してたんだから 人災だよね

原発の話しに 戻っちゃうけど 

 詳しくは 知らないけど 冷却装置も この 類だったんじゃないの?


ま~ 我々の 現場では

 利用者と 支援者の 動きを 時系列に 沿って 把握することで

原因や 対策が 見えてくると思いますよ

 一日の流れ的な マニュアルはあるけど

利用者個々人の 動きって 実は 把握しているようで 把握していない

 自閉症の 矢部君がさ ゴチソウシタっ って云って 食堂を 飛び出してから

誰も 把握してないでしょ?

 誰かの 部屋に 忍び込んで おやつでも 食べてたら どうする?

あっちこっちの コンセントカバー 外しながら 部屋に 戻ってるかもよ

 それで ある日 気付いたら カバーの爪が 全部 折れてるとか・・・

ま~ 拘束するわけには いかないし

 全部 ・ 全てを 把握するのは 困難だと思うけど

このような 視点を 持てってことでしょうね

 私は 夜勤の時に モニターの 録画を 巻き戻して

矢部君の 食後の一連の動きを 確認したことありましてね

 問題なく 自室に戻って 歯磨きという ルーティンしてたんで

とりあえず 安心だなってことで 特に 問題視してないんですけど

 皆さんだって このくらいの 確認は 出来ますよね

さて ルール違反ですけど

 要は マニュアルを 守らないことですね

一例としては 施設での 虐待などの事例も これに当たります

 職員行動規範って 明確に 打ち出してますよね

  体罰等は これに 違反する行為ですよね

 なぜ 手順を守る必要があるのか?

守らないことで どのような リスクが 起こりうるのか?

 これを イメージすることが リスクの顕在化 実際の事故を 防ぐことになります

ただね~

決まりだから 守るというだけでは 

  現場職員の モチベーションは 上がらないそうです

 
 先日 職員会議の際に 食堂のカーテンを 話題にしましたよね

その時に その 趣旨すら 理解されてない方が 実際に いましたね

 趣旨が 理解されていたのなら

話し合いなど 持たなくても

 いつ開けて いつ 閉めるのか

容易に 考えられることなんですけどね

 ま~ い~や ぶり返すのは 止めますわ・・・

次に ヒューマンエラーの タイプです

                    研究発表 「  Risk management  &   manual  」 ①

                    研究発表 「  Risk management  &   manual  」 ②

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コメント

(゚m゚*)ちょっとのエラーは許されるかァ!?
買い物して財布開けたら・・・ムムム?カード一枚足りん?
ま、いいかぁ!なぁんて思ってたら・・・・
郵便局から通知
「なんだろう?貯金してくれってカァ?」って開けてビックリ!
「COOPのATMにカードお忘れです。局まで取りに来てください。」だとぉ!
マヌケな話(ノω・、)
でも、施設でのエラーは怪我にも命にもかかわるから
気が抜けないんだよねぇ!?
今度はと屋根からの雪に気を付けようっと

おはようございます。
チーム内のコミュニケーションも 大事ですよ。
災害などで 教員が しっかりしないとね。
でも いるでしょ。いざとなったら 動けない人
困りますね。
頑張ってくださいね。
雪道には 気を付けてくださいね。

チームワークが良ければリスク軽減に・・・
結局はマンパワーなんだろうな。

Peeちゃん どうも~
 うっかりミスは 誰にでもあるからね
カード 戻ってきて良かったね
 再発行の手続きの方が 面倒だもんね
あ”~ 悪夢を 思い出しちゃった~
 考えごとして 歩いてたら 思わぬ事故ってことあるからね
とりあえずは 転ばぬように 気を付けてね ヘ(゚∀゚ヘ)

すみれさん どうも~
夜勤時は 4人いますんでね 何とかなるかと思いますけど
 夜勤体制での 避難訓練も 頻繁に行ってますしね
訓練で出来ないことは 本番では 絶対できないって 合言葉に 実施してるんですけど
 小さな ミスを 未だに 繰り返すのがいるのも 事実
この仕事に 向いてないのもいるんですよね やれやれですわ・・・

ゆうこさん どうも~
オイラも メガネを 新調したいです~ (*≧m≦*)
 
 普段 しっかりしているようでも いざとなると 人は パニックを起こすんですね
如何に 冷静に受け止めて 正確な判断ができるか
 面白いですよ 普段 しっかり 覚悟できていないもんだから
何か 事が起きれば すぐに 依存する者が いますからね 先頭に立てない
 頼りにならない見本みたいなのが 多いんですよね

次年度の組織図・・・ あ"~ 頭が痛い~ (ノω・、)

カブさん
白髪多いでしょう?
一生懸命だから・・・
ルール違反は仕事だけではなく、社会一般に多いね。
先日ニュースで見たのだけど、排雪時間を事前に知らせたら
その前に道路等に雪を捨てる人が居て、写真が載ってた。
最低限のルールすら守れないって情けないけど、いるね

のらデジさん どうも~
全てを マニュアル化するのは 不可能なんですけど
 一字一句 書き連ねて 提示したい 欲求もありますよ
そもそも スタート地点が・・ 物の 考え方が違う者がいるんです
 能率的に効率的に 物事を進めるのは 良いんですけど
結局 自分の都合が 根っこにあるんですよね  利用者の為じゃないんです
 大義名分も とどのつまりは 自分が楽したいだけって事例が 沢山あります
ちょっと 話題はずれるけど
 支援の一つひとつに 意味がありますが
全て 正確に その意味を 述べられるのは 一握りの職員だけでしょうね・・・

カブさん^^こんにちは^^
私はね、昔からよく「頭の中を開いて見てみたい」
ってよく言われてたのよね。
そっくり、そのままカブさんにその言葉言いたくなるわ。
博覧強記も譲っちゃうわ・・(#^.^#)
仕事とはいえ、よくここまで把握してるわね。
しかも相手は生身の人間でしょ?
私みたいに原稿用紙が相手じゃないものね。
尊敬しちゃうわ。介護って介護される方の為にあるものだものね。
ここに来るとそのことを考えてしまいます。では~~^^

風みどりさん どうも~
褒めすぎですってば
 オイラの立場では 全体的な把握と
一人の 利用者さんの保護者からの 
 質問にも 個別に 答えなければならないもんですから 仕方ないんですよ
やはり 一番 詳しいのは その方の担当者ですんで
 そっちに 任せることが多いんですけどね
一応 せめて 概略は 覚えていないと 格好がつかないんですよね

 それより 第一話で 違和感を覚えた 電話のシーン
第二話で しっかり 説明されて 腑に落とす
 さすが 天才! (゚m゚*)

わたいは~~いつも、モノを元あった場所に戻さないから~~
あとから何時間もかけて探す羽目に陥るです~~よよよよよ
って、これは、単なるものぐさか(^_^;)

もし、原発とかの仕事の責任者がわたいみたいな注意力散漫のヒトだったらと想像しただけで怖いずら~~((+_+))
って、何の話してんだ、わたいは??

ちゃちゃさん どうも~
 充電器? 捨てられてないと いいけどね ;:゙;`(゚∀゚)`;:゙
原発問題は 終息してないんですよね~
 そして 一番 真面目に 真摯に取り組んでるのは 現場の人間
どうなることやら・・・
  

人間だから ミスは必ずしますよね~。
だから ウチの方針は、ミスは仕方がない。
問題は ミスの後 どうするか…が 大事!
この方針だったので、例えば 子供が ジュースをこぼした時…
怒らずに 「早く拭かんと~ 雑巾~~~
この 繰り返しで(子供はやたらと こぼしますから)こぼした後 拭くのの早いこと!
選手権があったら 全国大会に 出場できるくらいでしたよ~( ´艸`)プププ
その要領で…友達関係で失敗した時、テストで失敗した時、嘘を吐いて失敗した時…
様々な 失敗の後、どうすれば その失敗を 挽回出来るかを 考えて行動に移す…
こういう意識を 持つことで、ミスを 成功の素に変えることが出来ると 思うんです (。・w・。 )

ミーシャさん どうも~
そうそう 大切なのは 事後なんですよね
 ですから リスクマネジメントレポートは 発生から解決までを 一枚で完結できるような
様式にしてます
 近々 その様式を ご紹介いたします~(*゚▽゚)ノ

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