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2015年5月26日 (火)

リスクマネジメント ④

誤薬では うっかり・ぼんやり と 言いました

このような ミスを ヒューマンエラー と 言います

 それで 「スキーマ」という コトバを 説明いたします

スキーマとは 「記憶として蓄積される知識の体系的な枠組み」 と 言われています

野球選手などは 飛んできたボールを いちいち立ち止まって 確認し 計算してから

姿勢を調整していては試合になりません。 瞬時に反応し 打球を捕捉します。

その一連の動きが スキーマとして体得されているということです。

車の運転も順番は異なるでしょうが、シートベルト、エンジン始動、ミラー確認、ウィンカー

アクセルを踏むなどの一連の流れも スキーマです。

スキーマは 更に上位のスキーマと統合されます。

車の運転をして、「旅行に行くこと」「仕事に行くこと」を 上位のスキーマとして仮定すると

運転するという手順は同じでも、その前後の手順が変わります。

旅行であれば通勤バッグではなく 旅行カバンを持つことになり、家を出る時は 靴を履く

カギをかけるという手順も ほぼ習慣化されていますが、旅行に行こうとして、うっかり

職場の方向へ走っていたとか、席替えしたのに、うっかり元の席に着こうとするとか、

習慣的に自動化されているので こういったエラーが起こるのです。

つまり、手慣れたはずの支援の中での 思わぬ動きは 人が本来 持っている

動作の特性によるところが多いのです

では その特性ですが

人は錯覚を起こすことがあります。

例えば ある利用者の服薬を手にしたまま 他の利用者に呼ばれて行った時に

その薬が その人の物だと錯覚するなどです。また、人には 思い込みがあります。

普段 胃腸の弱い利用者が腹痛を訴えている時に「いつもの不調だろう」と

対応しなかったら 盲腸であったとか。都合の良いストーリーを組み立てる傾向もあります

また、忘れることも 人の特性です。ある仕事をやろうとしたときに 電話が掛かってきて

対応したら、予定していた仕事を忘れるといったことです。

このようなことで、リスクが発生する余地があるのです。

また、人が一度に処理できる情報量には 限界があると言われています。

つまり一度に こなすことのできる仕事量には限界があると同時に 

それぞれの仕事に対する集中力や 注意力にも限界があるということです。

一般的にいっときに多くの仕事をこなそうとすれば エラーが起こりやすくなると

考えられます。そのことがリスクにつながるのです。

・・・ でも・さ

 個人差 あると思わない? Kさん

  アンタ メモリ なんぼある?


   はぁっはっはっ カブさん よしてくださいよ~

    ボクは 余裕で ギガですよ 4ギガっすよ!


  ふんっ アンタが 4ギガなら おれ様は その百倍だべや!

   あ~ そうか CPUだわ Kさん アンタ CPUの性能が悪いんじゃないの?

ま~ 冗談は 置いといて・・

 まとめたのが 次の8ページです

1・注意力には 量的な限界がある

2・継続して注意力を 継続することは難しい

3・注意力には志向性がある(他のことが目に入らなくなる)

4・多方面に注意を振り向ければ 注意力は薄くなる

※ これら 4点を理解して 仕事を組み立てれば リスクは軽減されます

○ 集中力や注意力を必要とする業務を 同じ時間帯に重ねない

○ 作業の分担を工夫する

○ 指示確認によって 注意力を覚醒する

○ 視角、聴覚、触覚を活用することで 注意力を強化する

例えば

 利用者と 手に持った服薬を 見比べながら、利用者と視線を合わせながら

 利用者の名前を呼んで確認する といった手順です。 名前を呼ぶことで、

 利用者の協力を得ることもできるでしょう。 

                                            続)

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コメント

私は完全にメモリ不足(p_q*)
記憶の無い2時間・・・何してたんやろ

CPU完全に処理能力落ちてる
デュアルコアでも追いつかんかも・・・
年齢ってこわいわ~~(^_^;)

そそ、思い込みよ、思い込み
それうちのBOSSの困ったとこ!!!
たちが悪いわ

犬が星を見てる様である・・・

音姫さん 姫乃さん 中年ライダーさん どうも~

昨夜 記憶が飛びました
 階段から落ちたのに 覚えてないのです ( ̄◆ ̄;)

階段から落ちた
銀ちゃん、かっこいい…とか言ってる場合じゃなくて
ケガしてないの?( ̄◆ ̄;)
階段の下で発見されたの?

つぶあんさん どうも~

 明日の朝 UPしますね(*v.v)。 

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