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2015年6月 2日 (火)

リスクマネジメント ⑤

続いて

 人と 集団の特性です

集団の中で 人は他のメンバーを頼り(誰かが やってくれるだろう)

他に合わせる傾向(人と違うことは 言い出しにくい) が あると言われます


互いの仕事を確認し合うことは リスクの軽減に役に立つことなのですが、

相手に間違いがあっても 指摘しにくいのが普通です

素直に意見交換ができる雰囲気は大切です

チーム内の連絡会や引継ぎで 

 十分にコミュニケーションをとって確認することも効果的です 

では 9ページに 移ります

ヒューマンエラーと ルール違反の抑止です

 エラーの種類として 基本的に、

ミスティク(判断ミス・動作の意図そのものが間違っている)

スリップ(動作ミス・意図した通りには動作が出来ない) が あると言われています

 医療分野に例えると

前者は 患者を間違えて手術をする例

後者は 手術中に手が滑って 患部を傷つけるような 例です

 そのようなエラーが起きないような 物理的な対策(フールプルーフ)を とることも

 重要です また 仮にエラーを起こしても 重篤な結果にならない対策(フェイルセーフ)

 も求められます

 具体的には 当事者と支援者の動きを時系列に沿った把握をすることで

 原因や対策が見えてくるものと思われます

また ルール違反というのもあります

 マニュアルを守らないこと 一例をあげれば

 施設での虐待などの事例も これに当たります

 なぜ 手順を守る必要があるのか

 守らないことで どのようなリスクが起こりうるのか 

 イメージすることがリスクの顕在化(事故)を防ぐことになります

 決まりだから 守るというだけでは 現場職員のモチベーションはあがりません

では 次に

 ヒューマンエラーのタイプを ご紹介します

心掛け次第とは言いますが

 ヒューマンエラーとは 心理的なプロセスを理解・分析することが大切であって

  いわゆる古典的精神論とは まったく異なるものです

優秀で誠実な人でも 魔がさしたようにミスをすることは ありうることです

 エラーを起こす人には いくつかのタイプがあると いわれています

次に紹介するタイプは あくまで類型であって 多くの場合 これらの特性が

 混在していると考えられます

それぞれが自分自身にも起こり得ることとして 意識できるかどうか

 自分自身に そのような傾向が無いかを 確認しながら仕事に臨むことが大切です

Photo_2 如何ですか?

 当てはまるでしょう?

ここで

フールプルーフについて

 フールプルーフとは、産業分野において、使用者が誤った操作をしても危険な状況

を招かないように、あるいはそもそも誤った操作をさせないようにと、配慮して設計され

 ていることである。

 

人間はものを熟知ていない状態(fool)で行動することも多く熟知している者でも

 

中力低下すればどうしても操作誤ってしまいがちである。そうした場合にも安全性

 

確保できるように、設計段階から対策を講じておこうとい考え方が、フールプルーフ

考え方であるといえる。

例えば、フタを閉めないと回転しない洗濯機脱水機、人が座っていない噴射されない

ウォシュレットギアパーキング位置させないとエンジンがからない自動車、あるいは、

キャップがなくならないように、あるいは乳幼児飲み込まないように、ボトル一体化

しているボトルキャップ、などがフールプルーフに該当する。



そして 

フェイルセーフですが

あるシステム故障起こした際、安全を保障しその回復代替のために用意

される装置、またはサブ-システム
 

【英】fail safe

 フェイルセーフとは、装置機器システムなどが誤動作したり異常な状態などに

 陥った際でも、安全に停止できるように設計しよう、という設計思想、またはそうした

 設計のことである。                                  続)

 

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コメント

勉強嫌い (。・w・。 )

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